Yo, (estudiante, tutor legal o familiar) ______________________________________________, y residente de ______________________________________, certifico que he sido orientado/a sobre el Programa de Asistencia al Estudiante de APSOptimind entiéndase sus normas, procedimientos y beneficios, por tanto:
A su vez, autorizo al Coordinador/a del Programa de Asistencia al Estudiante de APSOptimind a divulgar información relacionada a los servicios solicitados. Dicha información será utilizada a los efectos de trabajar con mi tratamiento. El/la Coordinador/a del Programa de Asistencia al Estudiante de APSOptimind tiene la autorización para divulgar/recibir la siguiente información:
